유해화학물질 취급시설 개선지원 표준서식

구 분	번 호	서 식 명	쪽
신청서식	서식 제1호	신청서 (및 부속서류)	2
협약서식	서식 제2호	협약서(전담기관↔참여기업)	7
보고서식	서식 제3호	공문양식	10
	서식 제4호	지원금신청서	11
	서식 제5호	결과보고서 (및 부속서류)	12
	서식 제6호	사업비 지출결의서	18
	서식 제7호	사업비 지출 내부품의서	19
	서식 제8호	물품검수조서	20
기타서식	서식 제9포	공문양식	22

[서식 제1호] 신청서

2020년 부천시 유해화학물질 취급시설 개선지원 사업 신청서
신청분야				취급시설 개선지원
업체 현황	업체명						대표자	성명
								이메일
	사업자등록번호
								연락처
	사업장주소			- -			담당자	성명 / 직책
								이메일
	업종
								연락처
	매출액		2018	백만원			상시 근로자수	2018	명
			2019	백만원
								2019	명
	장외영향평가	□ 대상 □ 비대상			유해화학물질 영업허가 대상		제조( ), 사용( ), 보관/저장( ), 운반( ), 판매( )
		제출대상 연도		년	사고예방제도 관계여부		공정안전보고서 □대상 □비대상 위해관리계획서 □대상 □비대상
		등급		저, 중, 고
소요사업기간			2020년 월 일 ~ 2020년 월 일 (약 개월, 약 일)
지원금 신청 (단위: 원)			지원금 요청금액 (최대 1,000만원 이내)			민간(기업) 부담금 (30% 이상)			계
2020년 부천시 유해화학물질 취급시설 개선지원 사업 신청서를 위와 같이 제출합니다. 기업명 : 대표자 : □ 신청일 : 2020년 월 일 (재)경기테크노파크 원장 귀하
구비서류	① 유해화학물질 등록 및 허가증 사본[지원대상시설허가(신고필) 전체 사본 포함] ② 견적서 1부

[부속서류1]

화학물질관리대장
취급시설(설비)
부지(면적)
주요건물
공정개요
유해화학물질 및 취급량	구분 (유독물질/사고대비물질 등)	화학물질명 (CAS No)	제조‧사용 수량(연간/톤)	보관‧저장수량 (설비 중 최대량)

[부속서류2]

추 진 계 획 서

◦ 추진내용(체크)

지원내용	신청내용
① 출입구와 비상구에 방화문 설치에 필요한 재료비 지원	설치/교체( ), 보수/개선( )
② 누출 이상 발생 경보설비 설치에 필요한 재료비 지원	설치/교체( ), 보수/개선( )
③ 저장시설 주변 누출시 비상샤워시설 및 세안시설 설치에 필요한 재료비 지원	설치/교체( ), 보수/개선( )
④ 기타 시설개선 진단 시 개선이 필요한 설비에 대한 재료비 지원 ex) 개인보호장구, 방제약품·자재 등	설치/교체( ), 보수/개선( )

◦ 추진내용 상세 (*특히 상기 ④ 기타 시설개선 진단 시 개선이 필요한 설비에 대한 재료비 지원 ex) 개인보호장구, 방제약품·자재 등에 해당할 경우에 상세한 기술 필요)

◦ 추진의 필요성(* 특히 ④ 기타 시설개선 진단 시 개선이 필요한 설비에 대한 재료비 지원 ex) 개인보호장구, 방제약품·자재 등에 해당할 경우에 상세한 기술 필요)

◦ 공사기간 : 2020.  .    .  ~   2020.   .   . (약  개월, 약   일)

◦ 총 소요비용

총 소요비용 (부가세 포함)	재료비 외 소요비용 (부가세 포함)	재료비 (부가세 제외)	재료비의 70% (부가세 제외)

◦ 공사추진절차 :

[부속서류3]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

기업명 :

대표자 :              (인)

서명일 : 2020년   월   일

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[부속서류4]

중복지원 금지사항 확약서

본 사업에 대한 기업 지원금을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 시 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조 및 응낙할 것을 확인합니다.

기업명 :

대표자 :                (인)

서명일 : 2020.    .    .

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[그 외 구비서류 안내]

1. 지방세 및 국세 납입 증명서 사본 각 1부(6개월 이내 발급분)

2. 사업자등록증 1부

3. 최근 2년간 재무제표(또는 부가세 과세표준증명)

(4. 뿌리기업 확인서(뿌리기술 전문기업 지정증 포함) 제출을 권하며, 제출이 어려운 경우 담당자에게 연락 바랍니다.)